遂宁市涉法涉诉信访法律服务中心招聘工作人员报名登记表

姓名
性别
年龄
政治面貌
民族
毕业院校
身份证号
学历及专业
联系电话
联系地址
简

历
备注

健康申报表

当前，我市新冠肺炎疫情防控形势总体向好，无本土疫情传播。但是境外疫情呈快速蔓延态势，国内一些地方疫情形势仍然十分严峻，我们绝不能掉以轻心、放松警惕。为了您和他人的健康安全，请如实填写以下相关信息，谢谢您的理解与配合！

姓 名
性 别
联系电话
工作单位：
居住地址：
1	本人是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，未治愈或治愈出院后医学观察期未满28天？	是( 否(
2	14天内是否有到境外、河北省及其他疫情较重地区的旅行史或居住史？	是( 否(
3	14天内是否曾接触过来自境外、河北省、黑龙江（中高风险地区）及其他疫情较重地区的发热患者？	是( 否(
4	14天内是否曾接触过来自境外、河北省、黑龙江（中高风险地区）及其他疫情较重地区的有呼吸道症状的患者？	是( 否(
5	14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？	是( 否(
6	14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？	是( 否(
7	14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？	是( 否(
8	14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上）？	是( 否(
9	14 天内您是否与新型肺炎确诊病人、疑似病例、无症状感染者以及以上三类人员密切接触者接触？	是( 否(
10	最近是否有发热、乏力及（或）呼吸道症状？	是( 否(
我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报等，本人愿承担一切法律责任和相关后果。

本人签字：

年 月 日